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劳动争议仲裁委员会调解书
X劳仲案字[ ]第 号
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申诉人：
委托代理人：
被诉人：
委托代理人：
申诉事由及请求的情况：
调解达成协议的内容：
申诉人：
被诉人：
仲裁员：
XXX劳动争议仲裁委员会
年 月 日
附：1.本调解书一式三份，由双方当事人及仲裁委员会各存一份。
2．本调解书自送达之日起具有法律效力。
仲裁文书样本之二十六的说明
一.本文书是根据《劳动争议仲裁委员会办案规则》第二十六条的规定制作的。
二.本文书属拟制式仲裁文书。样本中所列项目只为启发思路所用，印制实用文书时均可删除，只印文头。调解达成协议的，根据协议内容制作仲裁调解书。协议内容不得违反法律、法规。
三.仲裁调解书由双方当事人签字、仲裁员署名、加盖仲裁委员会印章，送达当事人。
四.仲裁调解书可根据具体情况，参考仲裁裁决书的格式书写。一般应有以下内容：
（一）申诉人和被诉人的姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位和住址，单位名称、地址及其法定代表人（或主要负责人）或委托代理人的姓名、职务；
（二）申诉的请求事项、事实和理由，答辩的理由、事实；
（三）仲裁庭查实的事实，分清责任及适用的法律、法规；
（四）双方达成的协议。（应明确、具体、便于履行，并应包括仲裁费的负担）。
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